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◆ 氏名　（必須）

◆ フリガナ　（必須）

◆ メールアドレス（必須）

◆ 携帯番号（必須）　記入例：09012345678

◆ 現住所（必須）　記入例：東京都中央区中央1-1-1 ○○マンション101号室

◆ 物件所在地（必須）　記入例：神奈川県中央区中央1-1-1 ○○マンション101号室

◆ 物件種別
新築中古リフォーム済
◆ 物件所有状況（必須）
契約前引き渡し前引き渡し後居住中
◆ 築年数　※わからない場合は「不明」と記入

◆ 建物構造（必須）
木造鉄筋コンクリート造鉄骨造わからない
◆ 階数（必須）
平屋建て2階建て3階建てその他
◇ 延床面積㎡（一戸建て）

◇ 専有面積㎡（マンション）

◆ 基本診断（必須）
一戸建てノーレポート診断（￥45,000）一戸建てスタンダード診断（￥55,000）マンションノーレポート診断（￥30,000）マンションスタンダード診断（￥35,000）
◇ オプション診断（複数選択可）
安心パックＡ(￥30,000)安心パックＢ(￥50,000)安心パックＣ(￥38,000)安心パックＳ(￥85,000)床下詳細調査（￥19,500）屋根裏詳細調査（￥19,500）仕上げ検査（￥23,000）外構調査（￥8,500）耐震診断（￥60,000）
◆ 診断希望日 第１希望（必須）　※開始時間は通常午前9時～10時（ご相談に応じます）

◆ 診断希望日 第２希望（必須）　※開始時間は通常午前9時～10時（ご相談に応じます）

◇ ご要望・ご質問

◆ 確認欄　※チェックを入れて下さい。
ホームインスペクション及び重要事項説明書の内容に同意致します。

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